De heelkunde van de voorvoet.

In de heelkunde van de voorvoet zijn er enkele belangrijke regels.

Er moet beoogd worden zo precies mogelijk de oorspronkelijke, natuurlijke anatomie te herstellen, maar liefst zonder hiervoor nutteloos bepaalde gewrichten te beschadigen of prothesen te moeten plaatsen.

De grote teen dient steeds verkort te worden indien nodig. Een lidmaat in disproportie na een heelkundige ingreep zal steeds een secundaire deformatie met zich meebrengen, hetzij in valgusstand, wat een recidief betekent, hetzij in varusstand, wat een slechter resultaat tot gevolg heeft dan de oorspronkelijke toestand. Een gezond metatarsophalangeaal gewricht t.h.v. de hallux moet steeds geconserveerd worden, zeker bij jongeren en sportlui.

Vervolgens mag de eerste metatarsaal nooit ingekort worden, gezien de belangrijkste afdruk aldaar gebeurt, met secundaire metatarsalgieën en luxaties t.h.v. de hallux tot gevolg.

Betreffende de arthrodese van het metatarso-phalangeaal gewricht( een ingreep bedoeld om een ankylose van een gewricht te bekomen) of van een prothese, worden deze enkel uitgevoerd in uiterst zeldzame en zware gevallen of bij sommige revisies. 

Hallux valgus

Heelkunde van de voorvoet dient aan enkele regels te voldoen.

Men dient een zo normaal mogelijke anatomie te benaderen
zonder bepaalde gewrichten nodeloos te verstijven of prothesen toe te voegen. 

De grote teen dient altijd verkort te worden als hij te lang is. Een gedisproportionneerde grote teen post-operatief is bij voorbaat geschikt om zich secundair te vervormen in valgus, dus een recidief of in varus, een nog onaangenamere misvorming dan de initiële.

Indien gezond, dient men het metatarsofalangeale gewricht van de grote teen te behouden, vooral bij de jongeren en de sportieven. 

Ten slotte mag men de eerste metatarsaal niet verkorten aangezien het lichaamsgewicht op de volgende metatarsalen terecht komt en aanleiding geeft tot metatarsalgieën en luxaties van de tenen.

Zo ook zijn de metatarsofalangeale artrodese(ingreep die dient tot het ankolyseren van een gewricht) en de prothesen voorbehouden voor de extreme gevallen en sommige heringrepen. 

Enkelbreuken

Dit is een intra-articulaire breuk waarvan de behandeling een zo goed mogelijk anatomisch herstel moet beogen om een goed resultaat op middellange en lange termijn te bereiken.

Ondanks de goede reductie van de breuk is de prognose dikwijls gelinkt aan de kraakbeenbeschadiging opgelopen tijdens het trauma

Het is een therapeutische urgentie vooral gezien de breuk geassocieerd is aan tibio-talaire luxatie.

Het is een urgentie omwille van het secundaire lijden van de huid en het risico op open breuk. Orthopedische behandeling

Zonder reductie; is geïndiceerd voor niet verplaatste breuken met een normale huidbedekking. De immobilisatie wordt verzekerd door een gipsgoot zonder steunname, of beter door een cruro-pedale gips.
Di knie wordt in 20° flexie gebracht en de enkel wordt geïmmobilisaard in 90°.
Dit is het minst voorkomend.

De chirurgische behandeling

Dit is de behandeling bij voorkeur voor verplaatste en instabiele breuken aangezien men de reductie van interne malleolus en de lengte van de externe malleolus goed kan controleren. Deze behandeling staat toe een anatomische reductie teweeg te brengen waarvan de middellange en lange termijnresultaten vanaf hangen. De open reductie wordt verkregen door de breuk te benaderen via een externe en een interne incisie waarbij de wondranden met zachtheid behandeld worden om vascularisatieproblemen van de huid te voorkomen.

Eens de reductie bekomen is wordt de synthese met behulp van een plaat met schroeven, of enkel schroeven, verkregen, afhankelijk van de communitieve graad. De synthese door middel van centro-medullaire pinnen, met of zonder cerclage, wordt niet aangeraden gezien de reductie dikwijls niet perfect is en het de circulatie van het bot aantast.

De synthese van een interne malleolusbreuk wordt gedaan door een, of beter twee schroeven die een antero-posterieure en opstijgende richting hebben

 

Chirurgische technieken  van de tenen

Chirurgische technieken om afwijkingen van de grote teen te corrigeren zijn gevarieerd.

 

  • Indien de grote teen eerder kort en de afwijking weinig belangrijk is: kan een simpele exostosectomie met cerclage van de metatarsalen volstaan.

  • Indien de grote teen kort is met belangrijke afwijkingen: altijd zonder, of een beetje arthrose : een ingreep volgens Mc Bride geeft goede resultaten (door een dubbele incisie, exostosectomie, externe capsulotomie en transpositie van de abductor aan de hals van de metatarsaal).

  • Indien de grote teen lang is met een beperkte afwijking zonder arthrose : men verkort de phalanx door een subtractieve osteotomie uit zijn milieu. 


Zo worden de twee gewrichten gerespecteerd.
Een cerclage wordt gerealiseerd om de valgus en de metatarsale varus te corrigeren.

Indien de grote teen lang is met een belangrijke afwijking: een verkortingsosteotomie van de phalanx geassocieerd aan een ingreep volgens Mc Bride. 

Arthrodese en prothesen zijn uitzonderlijke indicaties.