Schouderartroscopie en de rotator-cuff

De grootste vooruitgang in de behandeling van schouderpathologieën is vertegenwoordigd door de introductie van de artroscopie.

Laten we als voorbeeld het sub-acromiaal conflict nemen. Het is een mechanisch conflict tussen de rotator-cuff pezen en het acromium, een juist erboven gelegen beenderige structuur; de ruimte waarin de ligamenten glijden is vernauwd door artrose of door een afhellende vorm van het acromium.

Er is een verhoogd gebruik van de arm boven het horizontaal vlak die de ligamenten beschadigd ( verfwerken, metselen). Zo verslijten, verdunnen of scheuren de ligamenten.

Het voordeel van deze techniek vloeit voort uit het feit dat de chirurg opereert "onder gesloten hemel", door kleine incisies van 4 millimeter die dienen om een minicamera en mini-instrumenten in te brengen. 

Het gevolg van de interventie is gemakkelijker: een belangrijke vermindering van de pijn, het aantal infecties en een gemakkellijkere en efficiëntere revalidatie, aangezien de spieren niet werden ingesneden.

Artrose en breuken

De schouder is de regio van het lichaam waar de arm articuleert met de romp. Om de hand in alle mogelijke ruimtelijke posities te kunnen plaatsen is zijn integrteit noodzakelijk. 

Een ingreep ter hoogte van de schouder kan noodzakelijk geacht worden bij verschillende letsels die de gewrichtsoppervlakten aantasten. 

Deze aandoening kan het gevolg zijn van een breuk van de humeruskop in meerdere fragmenten, gewrichtsartrose (gleno-humerale artrose of reumatoïde artritis) of ten gevolge van een avasculaire necrose van de humeruskop. 


Indien er een breuk is, behelst de operatie, buiten de humerussynthese, eveneens de herfixatie van de beenderige tuberositae waaraan de rotatorcuffspieren aanhechten. 

Herstel van de tuberositae is onmisbaar voor de recuperatie van de aktieve mobiliteit (mogelijkheid tot willekeurig de arm op te heffen).

Het principe van een schouder- prothese bestaat uit het vervangen van de beschadigde gewrichtsoppervlakten door prothetische implantaten (meestal uit metaal en polyethyleen). Indien de beschadiging de humeruskop en het glenoïd aantast, zal de vervanging gerealiseerd worden door een humerus- en een glenoïd-fragment (totale prothese). 

Indien enkel de humeruskop aangetast is (bijvoorbeeld nercros of breuk), zal vervanging alleen ter hoogte van de humerus uitgevoerd worden (hemiprothese). 

De implantaten worden in principe aan het bot gehecht door een acryl-ciment.

Eenmalige of recidiverende luxatie

Ontwrichting van de schouder veroorzaakt verschillende letsels:

- letsels van het labrum glenoïdales 
dat inscheurt en beetje bij beetje platgedrukt wordt

- het kapselletsel 
dat loslaat en een uitgezakte plooi vormt (loslatting van Broca)

- letsels van de humeruskop 
die geïmpacteerd wordt tegen het glenoïd en een posterieure goot vertoont (Hill Sachs), letsels van het glenoïd dat vooraan verzwakt met soms een breuk van de anterieure rand. 

-De rotatorcuff letsels.
Ze is frequent voor de leeftijd van 30 jaar en de frekwentie verminderd met de leeftijd. De klassieke legergroet (abductie en externe rotatie) lokken een recidief van de luxatie uit, maar een simpele val op de schouder of een beweging uit het dagelijkse leven, zelfs spontane luxaties tijdens de slaap, karakteriseren de vooruitgang van de instabiliteit.

Behandeling :

Na meerdere recidieven, kan men chirurgisch ingrijpen.

Er bestaan verschillende technieken :

de coracoïd plug; geschoerft voor de antero-inferieure pool van het glenoïd (Latarjet),

de reïnsertie van het anterieure labrum glenoïdales en van het inferieure gleno-humerale ligament volgens Bankart. Deze laatste wordt meestal als 'open' procedure uitgevoerd, maar kan eveneens arthroscopisch geraliseerd worden met tot heden echter inferieure resultaten.

Schouder arthroscopie

Dankzij de athroscopie is er een enorme evolutie ontstaan in de behandeling van de schouder aandoeningen.

Het grote voordeel van deze techniek bestaat erin dat de chirurg werkt in een gesloten koepel, via enkele kleine millimeteropeningen om het chirurgisch instrumentarium en de arthroscoop doorheen te kunnen introduceren. Daardoor zijn de gevolgen van de ingreep veel minder invaliderend met een belangrijke vermindering van de postoperatieve pijn en van het aantal infectiueze complicaties tot gevolg. Gezien de spieren niet worden doorgesneden zal de reëducatie en revalidatie gemakkelijker en efficiënter kunnen verlopen.

Laten we het sub-acromiaal conflict als voorbeeld nemen. Het betreft een mechanisch conflict tussen de pezen van de rotator-cuff en het acromion, een beenderige structuur juist erboven; de ruimte waarin de pezen glijden is vernauwd door arthrose of door een afwijkend vorm van het acromion, een exostose; er is een veelvoudig gebruik van de arm boven de horizontale as die de pezen belast ( schilderwerken, metselwerken). Zo kunnen de pezen aangetast worden, verdunnen of scheuren.

De grootste vooruitgang in de behandeling van de schouderpathologie zijn veroorzaakt door de introductie van de arthroscopische techniek.

Behandeling van de schouder

 

Algemene regels

Het doel van de behandeling is in hoofdzaak NIET chirurgisch en stoelt op revalidatie om de schouder, die dikwijls verstijfd is, te versoepelen en te remusculeren .

Indien de pijn ernstig is, associeert men de revalidatie aan een medische behandeling onder vorm van anti-inflammatoire- of antalgische middelen.

Soms blijft de pijn en de functionnele hinder bestaan, ondanks de voorgaande ingrepen: men stelt dan een chirurgische interventie voor, waarbij door middel van een arthroscopie de exostose, die aan de oorzaak ligt van de slijtage, weg te nemen.

Na de ingreep:
een voorzichtige pendulaire mobilisatie wordt aangeraden en zal gevolgd worden door revalidatie.

Te noteren is, dat actueel de tendens bestaat om een schouder minder snel te immobiliseren na een ingreep of een trauma, om een verstijving van het gewricht, dat snel kan ontstaan, te vermijden.